睡眠障害　徹底解析

　長崎県障害者福祉事業団が運営する身体障害者療養施設「つくも苑」（長崎県佐世保市、松尾康弘所長）は２１日、施設職員が入所者の６０歳代女性に誤って別の入所者の薬を飲ませ、翌日女性が死亡したと発表した。

http://www.yomiuri.co.jp/national/news/20080521-OYT1T00599.htm

　県警佐世保署は業務上過失致死の疑いもあるとみて司法解剖するなどして因果関係を調べている。

　施設によると、女性は脳性マヒで約２０年前から入所。体が不自由で、職員が睡眠導入剤を飲ませていた。１７日午後８時ごろ、夜勤の女性職員が投与し、１８日午前４時ごろ、巡回時に女性が心肺停止状態になっているのに気付いた。病院に搬送したが死亡したという。

　薬は各部屋の入り口に、入所者ごとのケースに入れてあり、職員は隣にあった、向精神薬と睡眠剤、下剤が一緒になった別の入所者の薬を投与。直後に間違いに気付いたが、薬袋には下剤という記載しかなく、連絡を受けた施設の看護師も「大きな影響はない」と判断。その後、本人の睡眠導入剤も飲ませていた。

　同事業団の西司理事長は「患者の名前を確認するよう指導していたが、それを怠っていた。大変申し訳ない。再発防止策を徹底したい」と話している。

（2008年5月21日20時56分 読売新聞）