睡眠障害　徹底解析

　長崎県佐世保市の身体障害者療護施設「つくも苑」（旧県立コロニー）で、２０代の女性介護職員が重度の脳性まひがある入所者の女性（６８）に、別の入所者に処方された効果の強い睡眠薬など４種類の薬剤を誤って飲ませ、この女性が死亡していたことが２１日分かった。

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　佐世保署は業務上過失致死の疑いもあるとみて、薬の成分検査や、職員からの事情聴取を進め、投薬ミスと死亡の因果関係を調べている。

　施設を運営する同県障害者福祉事業団によると、職員は１７日午後８時すぎ、薬袋に記された名前と女性の氏名を照合せずに薬を投与。直後に別の入所者の薬と気付き看護師に相談したが、袋には睡眠薬が入っていることが書かれておらず「大きな影響はない」と判断し、女性に本来処方されていた睡眠導入剤と向精神薬も飲ませたという。

　その後の２回の巡回で異常はなかったが、翌１８日午前４時ごろ、女性が心肺停止状態になっていることに気付き、病院に運んだが死亡が確認された。同事業団の西司理事長は「誤投与と死亡の因果関係は分からない」としている。

　施設では昨年度も別の複数の職員による同様の投薬ミスが１４件起きており、今年２月には誤って血圧降下剤を飲まされた入所者が病院に運ばれたという。２００５、０６年度にも各４、５件の投薬ミスがあった。

　施設は今後、（１）効果の強い薬の袋には目印を付け、他の薬と別に管理する（２）薬袋に薬剤の種類を明記する（３）介護職員に薬剤の研修をする‐などの対策に取り組むという。

　同事業団は県が全額出資する社会福祉法人。施設には身体障害者約２００人が入所している。

＝2008/05/22付 西日本新聞朝刊＝